Wussten Sie schon, dass ein pflegebedürftiger Mensch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung hat?
JA, ok. Sind Sie aber auch sicher, dass Sie als möglicherweise Pflegebedürftiger über den Ihrer persönlichen Lebenssituation entsprechenden Pflegegrad zum Bezug von Leistungen verfügen?
Wenn Sie auch diese Frage mit JA beantworten, können Sie sich beruhigt zurücklehnen.
Für alle, die sich unsicher fühlen, einige Informationen zur Thematik.
Voraussetzung für den Bezug von Leistungen der Pflegeversicherung ist das Feststellen der Pflegebedürftigkeit und die Bewilligung eines Pflegegrades.
Vielleicht kennen Sie noch den Begriff „Pflegestufe“. Dieser wurde mit der Umsetzung des Pflegestärkungsgesetzes II am 1.1.2017 abgeschafft und durch den Begriff „Pflegegrad“ ersetzt.
Jährlich geht über eine Million Anträge bei den deutschen Pflegekassen und den privaten Versicherern ein. Diese beauftragen dann den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) bzw. Medicproof (die Gutachterorganisation der privaten Versicherer) mit der Prüfung des Leistungsanspruches.
Formlose Antragstellung
Um Leistungen von der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Sie diese bei der Pflegeversicherung beantragen. Das ist zunächst viel einfacher als man denkt. Ein formloser Antrag und sogar ein Telefonat reichen aus, um den Prozess in Gang zu setzen.
Wichtig: Der Monat, in dem Sie der Kasse unmissverständlich mitgeteilt haben, dass Sie Leistungen der Pflegekasse beantragen möchten, gilt nach Bewilligung als der erste Leistungsmonat. Daher ist zu empfehlen, das Datum des Erstkontakts zu dokumentieren oder Ihr formloses Schreiben per Einschreiben an die Pflegeversicherung zu schicken.
Musterantrag der Kasse
Nach Ihrem telefonischen oder schriftlichen Antrag schickt Ihnen die Pflegeversicherung per Post ein Antragsformular zu, in dem Sie zu Ihrer konkreten Situation eine Reihe von Angaben machen müssen. Sobald dieses Formular ausgefüllt bei der Pflegeversicherung eingeht, beauftragt die Kasse den MDK, Sie zu begutachten.
Bereiten Sie sich auf den Begutachtungstermin vor
Nun könnten Sie sich zurücklehnen und den Begutachtungstermin abwarten. Allerdings laufen Sie damit Gefahr, einen sehr wichtigen Termin unvorbereitet wahrzunehmen und letztlich nicht die Leistungen zu erhalten, die Ihnen zustehen.
Sinnvoller ist es, den Termin bestmöglich vorzubereiten, zu verstehen, was genau überprüft wird und was die Kriterien für die Pflegebedürftigkeit sind.
Nur wenn Sie gut vorbereitet sind, können Sie sichergehen, dass der Gutachter die Pflegesituation tatsächlich versteht.
Mit dem seit 2017 geltenden Begutachtungssystem ist die Ermittlung eines Pflegegrades ein sehr transparenter Prozess geworden. Die Kriterien zur Beurteilung von Pflegebedürftigkeit lassen sich mit Hilfe eines Pflegetagebuches oder eines Pflegegradrechners sehr gut nachvollziehen. Laden Sie vielleicht ein Pflegetagebuch aus dem Internet herunter oder bitten Sie einen Angehörigen darum. Geben Sie in die Suchmaske gern auch einmal den Begriff „Pflegegradrechner“ ein. So können Sie sich gezielt vorbereiten.
Ein häufiges Problem während der Begutachtung ist übrigens, dass die pflegebedürftige Person versucht, sich aus Scham so gesund und selbständig zu präsentieren, wie sie nur kann. Die Folge ist eine meist zu optimistische Einschätzung durch den Gutachter und die Bewilligung von zu geringen oder gar keinen Leistungen durch die Pflegeversicherung.
Der Begutachtungstermin
Nachdem der Termin mit dem MDK oder Medicproof vereinbart wurde, kommt der Gutachter innerhalb eines vorher angekündigten Zeitfensters zu Ihnen nach Hause oder ins Pflegeheim. Wenn erforderlich, kann auch noch im Krankenhaus begutachtet werden.
Der Gutachter hat in der Regel 45 Minuten, selten mehr als eine Stunde Zeit. Es ist kaum möglich, jede der über 60 für die Ermittlung eines Pfleggrades notwendigen Fragen zu erörtern. Die Folge ist, dass der Gutachter oft aufgrund eines Gesamteindrucks Annahmen trifft, die für Sie nicht zutreffen.
Dies sollten Sie unbedingt vermeiden, weil genau hier Fehleinschätzungen entstehen, die häufig zu Ihren Ungunsten sind. Wenn Sie gut vorbereitet sind, können Sie den Gutachter explizit auf die Bereiche hinweisen, in denen die Selbständigkeit eingeschränkt ist. Geben Sie ihm Ihr Pflegetagebuch und ziehen Sie vielleicht auch eine Vertrauensperson hinzu, die Ihre Situation einschätzen kann und um Ihren Hilfebedarf weiß. Damit stellen Sie sicher, dass Ihre Situation richtig gewürdigt wird.
Bescheid der Pflegekasse
Kurze Zeit nach der Begutachtung erhalten Sie den Bescheid der Pflegeversicherung. Darin steht welcher Pflegegrad Ihnen zugesprochen wird und welche Leistungen Ihnen zustehen.
Fordern Sie in jedem Fall das erstellte Gutachten an – auch wenn Sie mit dem Pflegegrad zufrieden sind – und lesen Sie es aufmerksam durch. Wenn an einigen Stellen Ihre Situation zu positiv beschrieben wurde, sollten Sie einen Widerspruch in Betracht ziehen. Prüfen Sie zudem, ob die Ihnen zustehenden Leistungen rückwirkend korrekt berechnet wurden.
Unterstützung beim Antrag
Scheuen Sie sich nicht davor, Unterstützung bei der Antragsstellung bzw. im damit einhergehenden Prozess der Organisation des Pflegeprozesses zu suchen.
Das kann zum Beispiel über den persönlichen Bereich, im Internet, bei Pflegediensten im Ort oder bei den Pflegestützpunkten des Landes Brandenburg geschehen.
Der für Großbeeren zuständige Pflegestützpunkt ist über die Telefonnummer 03371-6083850 zu erreichen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beraten kostenlos, aus einer neutralen Sicht und kommen auch zu Ihnen nach Hause, um Sie optimal in Ihrer Lebenssituation beraten zu können.
Gern können Sie sich auch an den Seniorenbeirat wenden, besuchen Sie uns in unserer Sprechstunde oder nehmen Sie Kontakt mit uns auf. Die Kontaktdaten finden Sie an den bekannten Stellen des Amtsblattes.
Herzlichst, Ihr Lutz-Peter Anton
Stellv. Vorsitzender des Seniorenbeirats